多发结节就一定比单发结节严重吗?这可不一定!要说哪个危害大?其实没有答案!多发肺结节比单发肺结节的情况复杂一些,但也只是数量上的区别,与结节的性质没有必然的关系,不管是单发得还是多发的结节,都有良性恶性之分,都要具体看结节大小、形态。判断肺结节的危险程度,不是简单的数学概率那么简单,多了就一定概率大。多发肺结节首先要看看大小,越大的结节越要密切关注,越小的结节,相对越安全。如果是肺部多发的微小结节,那就更不用担心了。微小结节是指直径在5mm以下的结节,属于风险极低不需要进行特殊的检查和处理的结节,每年定期体检就可以啦。我们经常给患者打比方,这些微小结节很多情况下就像头上的白头发一样,再多也不用怕,毕竟谁没有几根白头发呢,根本不算啥事。当然,如果是吸烟的患者可能存在毛细支气管炎,建议戒烟。如果多发肺结节中有在10mm左右甚至更大些的,还是建议到医院进一步检查,或者在医生的指导下定期随访。多发性肺结节既有可能是良性的结节(多表现为形态规则,边界清楚),也有可能是肿瘤性的结节(多表现为形态不规则、边缘成毛刺征等)。但有时也不能以貌取人,有些恶性结节也是光滑的,比如转移性肿瘤;而有些良性病变比如纤维化结节、炎性结节也会有毛刺,需要根据患者临床情况综合判断,而并不能直接凭外观就下结论。
谈谈“早早期”肺癌患者的精准治疗随着医疗技术的发展和生活水平的提高,人们对自身的健康越来越关注。尤其是近几年来随着环境的逐渐恶化,大家都意识到空气污染的危害性,包括雾霾天气、吸烟、厨房油烟等,这些都是诱发肺癌的重要因素。面对持续污染的空气和对自身健康的担忧,体检发现肺结节的人越来越多,很多人甚至达到了谈结节色变的程度。由于影像学技术的发展和低剂量螺旋CT的广泛使用,使肺部性质未明小结节的检出率大大增加。但是普通CT技术对于绝大多数小于25px的肺部小结节很难给出明确的结论,诊断报告常常是“右上肺结节,良性可能/恶性不除外,请随访”,令患者心情焦虑、无所适从,即使做高端PET-CT检查也无法确诊。从2010年开始我院针对肺部小结节开创了一种独特的1024扫描技术,有利于分辨肺组织的细微结构,能清晰地显示肺部小结节的形态学特征,评估结节的边缘和浸润情况,精确判断肺结节的性质,诊断的准确率高达95%以上。1024扫描具体来说就是采用最新的256排超高分辨率CT,进行肺部小结节的数据采集和三维重建。其图像的像素大小在250/1024=0.24mm,比常规CT扫描的像素500/512=0.98mm小许多倍,大大提高了图像的空间分辨率,有助于各种类型的肺结节(尤其是肺部磨玻璃结节)的鉴别诊断并指导后续治疗。2011年,国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会共同将肺腺癌分为浸润前病变(包括不典型腺瘤样增生和原位癌)、微浸润腺癌和浸润性腺癌。肺癌的发生发展过程大多是由不典型腺瘤样增生→原位癌→微浸润腺癌→浸润性腺癌。最新临床数据证实,25px以下的以磨玻璃病变为主的原发性肺癌中绝大多数是原位癌和微小浸润性肺癌,这两类肺癌都属于“惰性”生长状态的肿瘤,即倍增时间很长,生长比较缓慢,极少会出现淋巴结和远处转移,我们称之为“早早期”肺癌,也就是说比我们讲的普通意义上的早期肺癌还要早得多,其手术切除后远期生存率可达100%。针对这样的“早早期”肺癌,我们应该如何治疗呢?目前临床上大多数医院普遍采用的还是肺叶切除+纵隔淋巴结清扫的方法来治疗早期肺癌。但是对于25px还不到的微小病灶来说,切除整整一叶肺对患者来说损失未免有点大。有些患者肺切除术后由于呼吸储备功能下降,休息状态下还没有明显不适,但体力活动一旦增加,则会出现不同程度的气喘、胸闷、咳嗽等肺功能不全的症状,生活质量明显受到影响。肺是重要的呼吸器官,负责吸收氧气、排出二氧化碳,而且肺组织切除后无法进一步再生。随着社会人口老龄化的加剧,很多患者常常合并有心肺血管疾病,这类患者往往难以耐受肺叶切除手术。随着现代胸腔镜技术和医学影像技术的发展,出现了微创精准肺段切除手术。该技术是通过术前CT引导下对肺结节进行精确解剖定位,术中在胸腔镜下对早期微小肺癌的病变部位进行精准的肺段切除,同时进行局部淋巴结采样或纵隔淋巴结清扫。人体的左右两侧肺脏总共有5个肺叶,又可以细分为18个更小的肺段,就如同大树干上生出的小树枝。精准的肺段切除手术对于早期微小肺癌病变的效果等同于常规的肺叶切除手术,而且还可以尽最大的可能保留患者的肺功能,减少手术并发症,做到真正意义上的微创。肺癌的手术原则是“最大限度切除肿瘤,最大限度保留肺功能”。根据这个治疗原则,我们通过多学科协作,针对“早早期”肺癌,采取最先进的“精确诊断+精准治疗”的模式,目的是为了甄别肺结节中的早期微小肺癌,同时消除肺癌患者的手术顾虑。具体来讲就是凭借1024CT扫描的精确诊断,结合术前CT引导下肺结节穿刺精确定位,术中采取胸腔镜下微创亚肺叶切除(包括楔形切除和解剖性肺段切除)。这样既能够彻底切除早期微小的癌性结节,也为患者保留更多健康的肺组织。通过这种方法,近几年我院共开展了五百余例癌性肺结节切除手术,手术成功率和存活率都达到100%,而且没有明显的并发症。越来越多的原位癌和微小浸润的早早期肺癌都被及时发现并通过手术切除,在完全治愈患者的疾病的同时,还为其保留了更多的肺功能,将呼吸功能的损害减少到最低限度。该治疗模式不但降低了手术风险,有利于患者术后早日康复,而且为患者术后活动耐力的提高保留了更多的肺功能储备。 本文系肖海波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺组织就像海绵一样,肺泡间隔布满了广泛的毛细血管网络,除了吸入氧气、排出二氧化碳以外,还具有滤过功能,加上全身静脉血液都必须流经肺部进行气血交换。因此当恶性肿瘤细胞发生血行播散时,最容易到达的就是肺部的毛细血管网,局部种植形成肺转移瘤。约20-54%的癌症患者在其自然病程中会发生肺转移,随着肿瘤患者生存期延长,肺转移瘤发病率也越来越高。肺转移瘤最常见于乳腺、结肠、肾、子宫、前列腺和口咽部肿瘤患者。以往人们认为恶性肿瘤有了远处转移即为手术禁忌,一系列研究表明,符合适应症的肺转移瘤患者积极进行手术治疗,可以明显延长生存期,患者可能长期获益。对一些患者而言手术切除肺转移瘤可能是最好的治疗选择。目前结直肠癌肺转移瘤的患者,手术切除后5年生存率达到30-50%,远高于其他方法治疗的患者(非手术治疗5年生存率不足10%)。外科手术的介入提高了肺转移瘤患者的远期生存率,原因在于:肺脏是许多恶性肿瘤最常见和最初转移部位,手术切除可以阻止其进一步扩散;肺脏也可能是某些恶性肿瘤的唯一转移器官,这部分患者如果采取积极的手术干预会取得良好的效果;部分肿瘤对放化疗不敏感(如骨肉瘤),手术成为首选;大量研究报道肺转移瘤的手术效果较好而且死亡率低。肺转移瘤的手术方式选择目前趋向于保守,提倡经济切除,即在转移瘤能够完整切除的前提下,尽可能保留患者正常肺组织,提高患者术后生活质量。肺转移瘤手术切除的原则是:原发肿瘤得到控制,转移病灶可以完全切除,排除肺外转移性病灶(除了潜在可完全切除的肝转移)。最重要的预后因素是完全切除病灶、肿瘤的精确位置、无瘤生存期、以及转移瘤的数目。手术的要求是必须完整切除病灶,但同时需要尽可能多的保留正常肺组织,保存患者的肺功能。
肺部小结节为何难以定性?为了更好地鉴别诊断肺结节,医生需要根据CT扫描肺结节所在部位、大小、密度、形状、有无钙化、分叶、毛刺、胸膜凹陷等来判断其良恶性质。简单的讲,良性结节的边缘光滑清楚;而恶性结节的边缘不规则,看上去有又短又细的毛刺。上述方法对于较大的结节诊断准确性非常高,但是对于较小的结节,尤其是25px以下的磨玻璃密度结节,则很难奏效。原因是小的磨玻璃结节内部细胞成分偏少,在常规CT上的形态特征不明显,无法判断良恶性质,大多数都要通过长期的CT随访来提供诊断依据。有些患者在随访期间会产生心理焦虑甚至延误病情。1024扫描是怎样的一种技术?近年来我院针对肺部小结节发展了一种独特的CT成像技术,简称1024扫描。1024 扫描为超薄层扫描及重建图像的检查技术,具体来说就是采用最新的超高分辨率CT,进行肺部小结节的数据采集和三维重建。扫描时不需要注入造影剂,但是在成像时会精确一些参数,以最大化空间分辨率。主要用于观察病灶的微细结构,是胸部常规扫描的一种补充。1024扫描能清晰地显示肺组织的细微结构(肺小叶气道、血管及小叶间隔、肺间质及毫米级的肺内小结节等),几乎达到与大体标本相似的形态学改变,对肺部小结节显示更清楚、诊断更明确,因此在肺结节的临床实际应用中准确度极高。 1024扫描为何能精确判断肺结节的性质?我院自创的1024扫描是一种综合靶扫描成像技术,主要技术参数包括:亚毫米薄层,扫描矩阵1024×1024,小视野250mm(重建视野更小),生理通气辅助以及迭代重建降噪。在此条件下,图像的像素大小=250÷1024=0.24mm,比常规扫描的像素=500÷512=0.98mm还要小16倍,因此空间分辨率大大提高。本方法的后期图像处理也与一般CT不同,采用了独特的图像处理方式,具有更好的分辨率和更直观的表达方式,更加有助于肺部磨玻璃结节的定性诊断。1024扫描能够更好地显示肺部结节的形态学特征,评估肺结节的边缘和浸润情况,探查结节的内部结构,评估血管生长状态,计算体积倍增时间。1024扫描能精确判断肺结节的性质,有助于早期肺癌的鉴别和诊断。近几年的我们的临床实践显示,该技术对肺癌的早期诊断具有明显优势,越来越多的原位癌和微小浸润的早早期肺癌被发现并及时手术切除,使患者达到完全治愈,令早期肺癌无所遁形。
戴先生今年40岁,刚好达到单位体检可以做肺部CT的年龄。以往单位体检时只做常规胸片检查,今年体检却需要CT检查,就当戴先生还在暗自庆幸单位福利好的同时,却拿到了一份让他非常意外的体检报告。CT报告明确写着“肺部小结节”,这怎么办?是良性结节还是恶性肿瘤?自己不吸烟又怎么会有“肺结节”呢?突如其来的结果让戴先生非常恐慌不知所措。其实每年的健康体检都会有一些人发现肺部结节,就像戴先生这样大多都没有任何症状,既不咳嗽也不胸痛,只会偶尔有很轻微的不适感。那么这种情况要紧吗?应该如何处理?带着这个问题我们采访了上海新华医院心胸外科肖海波副主任医师,让他带领大家一起走近“肺部小结节”。什么是肺部结节?肺癌是目前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,由于吸烟和空气污染的影响,近年来我国的肺癌患者迅速增多。由于大多数肺癌患者就诊时已属中晚期,治疗效果不理想,远期生存率偏低,提高肺癌的早期诊断率是我们急需解决的问题。早期肺癌往往表现为肺部小结节,因此我们只要对肺部小结节做到及时发现并进行鉴别诊断,即可有效筛选出早期肺癌。肺结节是指肺部实质内类圆形、境界清楚、直径小于等于3cm的软组织病灶。临床上把肺实质内小于等于3cm的病灶称为结节,大于3cm的病灶称为肿块,而小于2cm的结节多称为小结节,小于5mm的结节称为微小结节,之所以这样定义,是因为结节的大小与结节的良、恶性具有一定程度相关性,大于3cm的病灶多为恶性,而更微小的结节,良性的可能性居多。肺结节就是肺癌吗?就像前面讲到的戴先生一样,很多人在体检报告单上一旦发现肺部小结节便开始怀疑自己患了肺癌,精神高度紧张,严重影响工作和生活。那么这些结节真的是“来者不善”吗?其实肺部结节的性质多种多样,良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、肉芽肿、肺脓肿、硬化性血管瘤、真菌球等,癌前病变如不典型腺瘤样增生,恶性的则可能是原发性肺癌或肺转移瘤。了解到以上引起肺部结节的常见原因,就能发现肺部小结节并非一定就是肺癌,还有许多良性疾病也可以表现为小结节,医生主要是根据小结节的影像学特征并结合动态变化情况来判断小结节的良恶性,目前有经验医生的诊断准确率可达到90%以上。如何区分良性和恶性肺结节呢?肺部结节有良恶性之分,其恶性肿瘤的概率约20%-40%,恶性的概率随年龄增长而明显增高,因此对于体检发现的肺结节决不能忽视。根据临床统计结果,直径大于25px的肺内单发结节,恶性病变占到一半以上。现在为什么查出有肺结节的人越来越多呢?原因是多排螺旋CT已经在临床诊疗、健康体检和疾病筛查中被普遍应用。据新华医院今年8000余例胸部CT体检统计,肺部小结节的发生率高达约20%以上。由于CT具有普通X线无法比拟的优势,分辨力高,并且为横断面图像,可以避免肋骨、脊柱、心脏的阻挡而清晰的观察肺组织。低剂量螺旋CT在提供影像学资料的基础上可以最大限度减少辐射剂量,目前是检测肺部结节的最佳方法。为了提高肺结节的鉴别诊断率,CT检查需要描述结节所在部位、大小、密度、形状、钙化、边缘有无分叶、毛刺、胸膜凹陷等。简单的讲,良性结节的边缘清楚光滑;而恶性结节的边缘不规则,看上去有又短又细的毛刺。对于随访患者还需要与历史资料进行对比,观察结节形态有无变化。必要时还可采用高分辨率CT进行肺结节的三维重建,精密计算其密度和体积。目前新华医院采用最新的256排超高分辨率CT进行肺部小结节的三维重建,能够详细评估周边和浸润情况,探查结节内部结构,评估血管生长状态,计算体积倍增时间,对肺小结节显示更清楚、诊断更明确,令早期肺癌无所遁形。哪些人要特别当心肺部结节?有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时,千万不要掉以轻心,应当积极接受正规的检查和及时的治疗:(1) 年龄在40岁以上者;(2) 长期吸烟或被动吸烟的人;(3) 曾经接触石棉或放射性元素者;(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者;(5) 有肿瘤个人史或家族史,特别是肺癌家族史者;(6) 结节大小在25px以上,伴有毛刺样、分叶状或胸膜凹陷等改变的。如果发现肺部结节该怎么办? 随着螺旋CT的日益普及,肺结节的检出率越来越高。但肺结节病因复杂,临床表现缺乏特异性,因此医生诊断有一定难度。如果体检发现肺部有小结节,先不要担心,它不一定是癌;即使是癌,也不用怕,因为大多是极其早期的癌症,只要通过及时恰当的治疗,是完全可以痊愈的。对于良性可能或未定性的肺结节患者应结合患者的危险因素进行定期CT随访,动态观察,以便及时诊断。对于形态学表现高度怀疑肺癌的肺结节患者,可以根据肺结节的不同位置采取纤维支气管镜或CT、B超引导下经皮肺结节穿刺活检,进行病理诊断,必要时采取胸腔镜微创手术切除。临床上,一些肺结节患者经手术切除结节后送病理检查,往往已经出现局部癌变,不过由于治疗及时,术后长期效果非常理想。新华医院已经常规开展了术前CT引导肺结节定位结合单孔胸腔镜肺楔形及肺段切除等微创诊疗技术,对高度怀疑恶性肺结节患者均采用微创手术方式切除,当场送快速冰冻切片,30分钟出报告,根据术中病理结果再决定进一步手术切除的范围。使得针对肺结节的手术更加精准、创伤更小,患者恢复时间也大为缩短。总之,患者一旦发现肺部小结节,不必过度紧张,但也不能麻痹,应积极咨询专业的胸外科和放射科等专科医生明确诊断,接受正规的进一步检查或及时的手术治疗。近日新华医院已经率先联合胸外科和放射科开展“肺部小结节”专家门诊(周一下午和周四下午),为病人提供“一站式”诊疗服务,医生会根据患者的具体情况综合判断结节的良恶性,应用纤维支气管镜、CT定位下穿刺等帮助患者进一步明确诊断。同时肖海波副主任医生提醒大家,发现肺结节并不可怕,最重要是要早期明确肺结节的性质,良性结节建议“密切观察,长期随访”,如果怀疑恶性,应“高度警惕,及时手术”。
食管裂孔疝是指腹腔内的脏器(主要是胃)通过膈肌的食管裂孔进入胸腔所导致的疾病。食管裂孔疝大多和反流性食管炎同时存在,随着年龄增长症状逐渐加重。其病因主要包括:先天性食管发育不全、食管裂孔局部组织薄弱、长期腹腔压力增高(如妊娠、腹水、习惯性便秘等)。食管裂孔疝的症状主要是胃食管反流症状,表现为胃内容物反流,胸骨后或剑突下烧灼感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。平卧位、吃甜食、酸性食物可能诱发并可加重上述症状。严重者可能会发生疝囊出血、食管狭窄、疝囊嵌顿、压迫心肺等危急症状。因此对于有胃食管反流症状,年龄大、肥胖、且症状与体位相关的可疑患者应予以重视。X线钡餐上消化道造影是目前诊断食管裂孔疝的主要方法,结合胃镜检查可相互补充协助诊断。食管裂孔疝的治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗适用于滑动性疝及症状较轻者。主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流症状,促进食管排空以及减少胃酸分泌。对于已有胸骨后疼痛、反酸或进食后呕吐等胃食管反流症状者,内科治疗无效时,可以考虑手术治疗。食管裂孔疝的手术方法主要是疝修补术及抗反流手术。目的是将疝内容物复位、修复扩大的食管裂孔,同时加做抗反流手术防治胃食管反流。手术切口可选择经胸腔或经腹腔完成。 近年来,随着微创外科技术的迅速发展,腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术迅速成为食管裂孔疝的首选手术方式。具有术后恢复快,住院时间短等突出的优势,在欧美国家已成为常用的腹腔镜手术之一。腹腔镜微创手术包括:回纳疝内容物、修补食管裂孔和胃底折叠抗返流。从患者的角度来看,术后生活质量的改善情况是大家最关心的问题。大多数患者术后反酸、烧心等反流症状均能得到很好的控制,药物的应用剂量也明显减少。正确的术后保健可以有效防止食管裂孔疝的复发,最重要的是预防长期增高腹腔压力的因素,如腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等。平时还应注意:①减少每次进餐量,避免咖啡、巧克力、饮酒等,避免餐后平卧和睡前进食;②睡眠时尽量头高足低位,卧位时抬高床头;③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素;④肥胖者应减轻体重,慢性咳嗽,长期便秘者应设法治疗。 图1 CT检查胸腔内可见巨大的疝囊图2 术中见食管裂孔扩大,胃体疝入胸腔 图3 术前X线造影提示巨大食管裂孔疝 图4 术后消化道造影见食管贲门通畅
什么是气管狭窄:气管狭窄的病因包括先天性(如先天性气管发育异常)和后天性如疤痕性狭窄或气管周围肿物(如甲状腺肿物)长期压迫至使气管壁软化而狭窄。近年来气管切开或气管插管后引起的气管狭窄也逐渐增多。气管狭窄为不可逆转进行性加重的病变,有效的治疗方法是外科手术切除狭窄段并行气管端端吻合。气管狭窄的临床表现:气管狭窄常见的症状是由于气道梗阻引起的不同程度呼吸困难,随着狭窄程度加重出现进行性呼吸困难,吸气时出现喘鸣。常伴有气促、咳嗽、咳痰费力。体力活动和呼吸道内分泌物增多时加重。狭窄程度严重者吸气时锁骨上窝肋间软组织上腹部同时凹陷(三凹征)。曾经施行气管切开和插管术的病例呈现上述症状者,应首先考虑气管疤痕狭窄。 气管狭窄的治疗:气管狭窄为不可逆转,进行性加重的病变,最有效的治疗是手术切除病变。环形切除病变行对端吻合术是气管狭窄的主要治疗方法。对狭窄区太长不适宜作切除病变行对端吻合术者可在气管内置管通过造口引出体外以解除气管梗阻确保呼吸道通畅。健康指导:气管狭窄是可以治疗及预防的。在做气管切开时避免切口过高,不要伤及第一软骨环;避免切除气管前壁过多;注意气管导管位置适当,避免导管压迫气管前壁;避免气管导管外接管道过重过硬;气管导管气囊充气压力避免过高,可有效预防气管狭窄或降低其发病率。病例介绍:这是一例气管切开术后1年的患者,因呼吸困难来我院就诊。CT及气管镜发现上段气管纤维疤痕增生,管腔明显狭窄,气管最小内径仅3mm,患者不能平卧,每日端坐呼吸。我们采取颈部切口,分离疤痕组织,切除狭窄的近段气管并行端端吻合,术后患者呼吸困难明显改善,随访2年,未见气管狭窄复发。 气切术后气管狭窄镜下气管最窄处仅3mm 手术切除气管狭窄段术后复查气管通畅
气管是一通气管道结构,上至喉部、下至双侧主支气管,全长为10-13厘米。气管全长布以软骨环20-22个,呈“C”字型。气管肿瘤约占呼吸系统肿瘤的0.5-1%,以恶性者居多,其病理类型主要有鳞状上皮癌、腺样囊性癌、类癌、粘膜表皮样癌等。气管肿瘤患者的临床症状出现的时间不一,大多数病人症状出现较晚。早期以咳嗽为主诉,随着肿瘤的不断增长,患者逐渐表现出气急,呼吸困难,在肿瘤占据气管腔2/3以上时,可以出现紫绀,呼吸三凹症状。 支气管镜检查是明确气管肿瘤的必要手段,不但能直接观察到肿瘤的形态、质地和范围,而且还能够进行活体组织标本的采集,明确诊断,对治疗方案的制定有较大的帮助。支气管镜检查能够帮助和引导气管插管越过肿瘤阻塞的部位,获得良好的通气。气管肿瘤的治疗是以手术治疗为主,一但明确诊断,应首先考虑手术治疗。由于气管切除的长度受到一定的限制,目前手术治疗尚限制在允许切除的一定范围内。手术病例的选择,主要是取决于病变能否彻底切除,以及切除后能否维持呼吸道通畅。 气管外科的手术目的是切除病变,解除梗阻,重建气道。气管肿瘤切除的边缘距肿瘤大于0.5cm为佳。气管切除的过长,吻合口的张力则增大,影响吻合口的愈合。目前,国际上公认的切除最大长度不应超过气管长度的50%,在成人一次切除在6cm以内。切除后行端-端吻合,吻合口的口径要求尽可能相近,以防术后吻合口狭窄。这是我们救治的一例气管肿瘤患者,因呼吸困难就诊,气管镜检查发现气管下段肿瘤,气管镜下圈套治疗后复发,一个月后肿瘤再次长大,阻塞气管导致患者呼吸困难。我们采取了气管切除端端吻合术,病理提示气管肿瘤为纤维瘤。术后随访一年,患者气管通畅,未见肿瘤复发。 CT气管下段肿瘤 气管镜检查照片 术中切除气管肿瘤 术后气管通畅
什么是食管憩室食管憩室主要发生原因为局部食管壁肌层薄弱或缺少,使食管粘膜和粘膜下层向外突出。多见于中老年人,男性约为女性2倍。病程较长,症状的轻重与憩室类型及发展程度有关,初期多无症状,或有咽异物感及短暂的食物停滞感,口涎增多。随着憩室的扩展和不易排空,可表现缓慢的进行性下咽困难,打嗝反胃,返流出未经消化的食物及粘液,并与体位改变有一定关系。有些患者进食时颈根部饱满或出现包块,多位于左侧,能通过手法按摩排空憩室。于饮水时可听到含漱声。多有口臭。巨大憩室可出现明显的压迫症状如声音嘶哑,呼吸困难,严重吞咽困难甚致不能进食。可发生营养不良、浮肿或恶液质。膈上憩室常有与体位有关的间歇性呕吐及胸背疼痛,有时类似于心绞痛。食管中段牵引型憩室多数无症状,多在X线检查时偶然发现。返流亦常在夜间,因返流物被误吸出现呛咳,患者从睡眠中惊醒,伴有闷气及窒息感。呼吸道症状是常见的,甚至发生肺脓肿。食管憩室的危害由于食物的积存,憩室会继续增大、并逐渐下坠,不利于憩室内积存物的排出,致使憩室的开口正对咽下方,咽下的食物均先进入憩室而发生返流,此时出现吞咽困难,并呈进行性加重,部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。有的因进食困难而营养不良和体重下降。在未采取治疗的情况下,如果憩室逐渐增大,积存的食物和分泌物开始增多,有时会自动返流到口腔内,偶尔造成误吸。误吸的结果将会导致肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。出血、穿孔折合并症较少见。极少数咽食管憩室发生癌变,可能是由于长期食物及分泌物刺激所致。在服钡造影时如发现憩室内壁不规则,应高度怀疑憩室癌变,需进一步检查。主要检查:1.食管镜检查食管镜检查:一般不列为常规,但在疑有并发症时这项检查是必要的。操作时要轻柔,仔细辨认,以免造成憩室穿孔,在无并发症时憩室粘膜应与正常食管粘膜色泽一致。如有充血、水肿、糜烂、新生物时应作刷片及活检,以取得细胞学及组织学的诊断。2.食管吞钡X线检查:平片上偶见液平面,服钡可见食管后方的憩室,若憩室巨大明显压迫食管,可见到钡剂进入憩室后,再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位,有利于憩室的充盈和排空,便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑,除外早期恶变。3.胸部CT:明确食管憩室开口、位置、大小及和主动脉,气管的关系。治疗无症状的,小的食管憩室不需治疗,可以观察。症状逐渐加重,憩室逐渐增大或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要行食管憩室切除术。手术方法分为传统开胸手术和微创胸腔镜下手术。目前我科大部分病例可采用微创手术完成,手术创伤小,患者恢复快。1.术前准备:术前48h内进流食,尽可能变动体位排空憩室内的残留物,术前如能在透视下将鼻胃管送入憩室,并反复冲洗吸净存留物,有利于防止麻醉诱导时的误吸。2.食管憩室切除术。根据术前造影憩室的位置,选择左侧还是右侧手术。切除憩室壁,缝合食管粘膜,注意切除不可过多,以免造成食管狭窄。注意不要损伤食管,分粘膜及肌肉两层缝合。合并有脓肿、瘘管的要一并切除修补、胸膜、肋间肌、心包均可作为加固组织使用;3.术后处理 术后第2-3天可经口进食,术后48~72h拔除引流管。 术前胃镜及造影见巨大食管憩室 术中及术后可见憩室已经切除并愈合
小切口,大用途 电视胸腔镜手术用于肺部手术简介 电视胸腔镜手术(VATS)是肺癌的外科治疗手段之一。首例胸腔镜肺叶切除术完成于1991年9月9日,但第一次报道例数较多的是1992年Lewis报道40例VATS应用于恶性肿瘤的诊断和治疗其中3例VATS肺叶切除术。1993Kirby、Walker、Landreneau等相继报导了VATS肺叶切除术。1994年 McKenna VATS肺叶切除加淋巴结采样术治疗肺癌。1996年Rossi 完全VATS解剖肺叶切除术。1997年Lewis连续100例VATS肺叶切除术 不撑开肋骨肺门结构同步钉合。1997年 KasedaVATS肺叶切除术加淋巴结清扫术治疗肺癌,平均清扫淋巴结数量为24枚,与常规开胸比较无差异。2006年 Mckenna报道1100例VATS肺叶切除术,迄今最多病例数。Gossot系统阐述了完全VATS肺叶切除术的方法 肺切除后延长切口并取出。2010年 Bagan 完全胸壁套管操作VATS肺叶切除术,病变自肋弓下切口取出。 胸腔镜辅助小切口手术:需要一个6cm以上的辅助切口并撑开肋骨;直视操作;相对安全可行;对于技术不够熟练的医生而言;易于复杂操作;最大的问题在于肋骨撑开;术后疼痛与常规开胸相比较无明显优势; 全胸腔镜手术:目前主流的手术方式;2-3个直径1cm左右的胸壁套管切口;1个3-5cm的辅助切口;不撑开肋骨;用于肺门解剖;取出标本袋及其中的切除肺组织;非直视操作;显示器辅助;常规器械及内镜专用器械 优点:手术风险低;术后疼痛轻;住院时间短;功能恢复快;利于辅助治疗;如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制, VAT被认为是一个选择。 2008NCCN肺癌指南:临床诊断I期肺癌 ;临床诊断II期肺癌,肺门淋巴结没有融合成团,内镜下易切除者;良性病变:支扩,巨型肺大疱;肺转移瘤;肿块<5cm。< p=""> 目前电视胸腔镜手术(VATS)在我科已用于各种肺部疾病的诊治,电视胸腔镜手术因切口小,具有术后疼痛轻、住院时间短、功能恢复快等诸多优点,使广大患者获益颇多。